(Data, luogo)
(Nome e cognome)
(Indirizzo)
(CAP, località)
Nome e indirizzo del venditore secondo il foglio illustrativo
Dichiarazione sul recesso dal contratto
stipulato a distanza
Dichiaro di recedere dal contratto di vendita del prodotto ............................................................................................................................................ da me stipulato il ........................................................................... Restituisco ............................................................................... in condizioni inalterate. Chiedo di rimborsare l'importo di ................................................................................... sul conto sotto indicato.
Dati relativi all'ordine:
| Numero dell'ordine: |
................................................................................ |
| Data della presa in consegna della merce: |
................................................................................ |
| Numero del conto IBAN : |
................................................................................ |
| SWIFT/BIC della banca: |
................................................................................ |
(Firma leggibile)